呼吸系统疾病病人的麻醉

慢性阻塞性肺疾病病理生理特点：

（1）小支气管炎症，管壁粘液增加。全麻时要避免应用刺激呼吸道分泌的吸入麻醉药，并随时清除气管内分泌物。
（2）小气道阻力增加，形成阻塞性通气功能障碍。通气量和用力肺活量（FVC）明显降低。
（3）支气管炎症的反复发作，可导致肺纤维化和肺毛细血管腔狭窄甚至闭塞，其结果是导致肺动脉高压症，重者可发作肺源性心脏病，因此病人的心肺代偿功能差，不能耐受缺氧、失血、输液过量及麻醉过深
（4）肺部炎症时，机体氧摄取增高，肺内分流和肺后分流（指肺炎致支气管血循环增多）也增加，肺泡-终末毛细血管弥散受限，这些都是足以引起不同程度的低氧血症，因此麻醉中及手术后必须加强氧治疗。

1、慢性支气管炎

指病史在两年以上的支气管慢性非特异性炎症，经常咳嗽、咳痰、甚至发作哮喘。由于支气管粘膜充血水肿，管壁增厚及管壁变窄，形成阻塞性通气功能障碍。

2、肺气肿

肺气肿是支气管疾病最常见的并发症。

3、支气管哮喘

为变态反应性疾病，因某些致敏原如感染、物理及化学刺激、药物或免疫应激等因素所诱发。

4、支气管扩张

小支气管壁因炎性改变致平滑肌和弹性纤维破坏，在胸腔负压作用下吸气时支气管受向外牵拉的作用而扩大，呼气时因弹力已丧失而不能回缩，即形成支气管扩张。

5、矽肺

长期吸入空气中的二氧化硅粉尘引起矽肺，肺实质内有矽结节形成，继而发展为广泛的肺纤维化，肺毛细血管床减少，肺循环阻力增加，矽结节压迫肺组织和细支气管导致阻塞，由此可表现严重肺气肿征象，最终致通气及换气功能严重障碍。

麻醉前处理

（一）麻醉前估计

1、病史和体检
2、实验室检测
3、呼吸功能的估计

(二）麻醉前准备及术前用药

麻醉前准备的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代偿能力。增加病人对手术和麻醉的耐受。准备的重点是控制呼吸道感染，解除支气管痉挛，并施行呼吸锻炼，但一般应在肺部疾病缓解期进行。

1、常规准备

指导病人进行呼吸锻炼，在胸式呼吸已不能有效增加肺通气量时，应练习深而慢的复式呼吸，以增加隔肌的活动范围。

对胸腔渗液较多者，术前要抽吸引流，以改善通气。有闭合性气胸时吸入N2O可加重气胸的程度，故应避用。患闭合性气胸者，应先经胸腔穿刺抽出气体，以促使肺脏扩张。有低氧血症者术前应实行氧治疗，以期提高血氧分压后再行手术。

有长期吸烟史者，术前应禁烟至少两周。停止吸烟12h后一氧化碳血红蛋白浓度虽可下降，但支气管分泌物和通气需禁烟至少两周才能得到改善。

2、控制呼吸道感染

急性呼吸道感染者，除非紧急手术，一般禁忌施行。伴支气管扩张者应待炎症控制，痰量减少后两周再施术，以资安全。近期咯血者，应视为手术相对禁忌证。慢性呼吸道疾病者，为防止肺部感染，术前3天常规投以抗生素。

3、解除支气管痉挛

慢性支气管炎伴哮喘发作，提示存在支气管痉挛，除用抗生素控制感染外，还可选用β2受体兴奋药做雾化吸入，如舒喘宁，每次用量100~200ug，对支气管平滑肌有明显接痉作用，产生扩张支气管、降低气道阻力和引流痰液的功效，对心脏副作用甚小。

4、祛痰治疗

慢性呼吸道疾病常致小气道分泌物异常增多且粘稠，术前施行物理治疗，如拍击胸背部有助于排痰；鼓励病人咳嗽，能使气道保持通畅；痰量多者可作体位引流。痰粘稠者可服用下列两类祛痰剂：

4.1稀释药如氯化铵0.3~0.6g，1日3次口服；盐酸溴已胺8~16mg，1日3次口服；吐根糖浆0.5~1.5ml，1日3次口服，均有刺激支气管分泌以稀释痰液的作用

4.2痰液解聚药如乙酰半胱氨酸，用其5%~10%水溶液再加入糜蛋白有分解、断裂作用，从而使痰液吸粘度下降，易于咳出。适当的静脉输液，也有稀释痰液而易于咳出的功效。

5、麻醉前用药

阿片类药物能显著抑制呼吸中枢，作为麻醉前用药要谨慎。吗啡虽有较强的镇痛作用，但有兴奋迷走神经释放组胺而诱发哮喘的副作用，且作用持续时间过长，还能消弱咳嗽反射，故对术后排痰不利。哌替啶可松弛支气管平滑肌；芬太尼有抗组胺和抗5-羟色胺作用，因而都可缓解支气管痉挛。异丙嗪是理想的麻醉前用药，有较强的镇静和抗组胺作用，宜与哌替啶合用，成人常用异丙嗪25mg、哌替啶50mg肌注。

麻醉选择

麻醉选择应结合呼吸功能不全病人的特点进行，理想的麻醉方法和药物选择原则是：

1、呼吸循环系统干扰少；

2、镇静、止痛和肌松作用好；

3、手术不良反射阻断满意；

4、术后苏醒恢复快；

5、并发症少。

麻醉方法的选择

1、局部及神经阻滞对呼吸功能影响小，保留自主呼吸，能主动咳出气管内分泌物，故用于呼吸系统疾病病人较为安全，但在使用上一定有局限性，神经阻滞只适用于颈部及四肢手术；局麻有止痛不够完全，肌松野不满意的弱点，故只适用于短小手术。

2、椎管内麻醉止痛及肌松效果好，常适用于腹部、盆腔及下肢手术。脊麻对循环系统干扰较大，较少选用。胸部或上腹部硬膜外阻滞可因呼吸肌同时被阻滞而引起通气贮备功能明显降低，因此，不适用于严重呼吸功能障碍的病人。

3、气管内麻醉适用于病情重、呼吸功能差或低氧血症病人，也适用于手术复杂、时间较长的病人，气管插管可减少呼吸道无效腔、充分供氧和利于呼吸管理，还可按需随时清除呼吸道分泌物。

麻醉后处理

在并存呼吸系疾病的术后死亡病例中，约有13%~25%死于肺部并发症。妥善的术后处理，对预防并发症，与减少手术死亡率具有重要意义。麻醉后应重视鼓励咳嗽，保持呼吸道通畅，维持循环稳定，应用抗生素以防止肺部感染，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，都是极重要的防止原则。此外，对胸腔手术后病人尤应注意以下几方面问题

1、呼吸功能的维护

2、创口疼痛处理

3、清除呼吸道分泌物

4、氧治疗